Mẫu bệnh án thoát vị đĩa đệm chuẩn, mới nhất

Bệnh án thoát vị đĩa đệm là những thông tin riêng biệt của từng bệnh nhân được ghi lại về tiền sử, tình trạng cũng như cách điều trị bệnh. Việc tìm hiểu bệnh án thoát vị đĩa đệm sẽ mang tới cho bạn nhiều thông tin bổ ích. Hãy cùng tìm hiểu thêm qua bài viết dưới đây bạn nhé.

Bệnh án thoát vị đĩa đệm

Bất kỳ bệnh lý nào cũng cần ghi chép lại bệnh án để phục vụ cho quá trình điều trị, thoát vị đĩa đệm cũng không là ngoại lệ. Khi ghi chép, tìm hiểu về bệnh án thoát vị đĩa đệm, bạn đọc nên lưu ý một số thông tin cơ bản bắt buộc phải có trong bệnh án:

Tiền sử phát triển của bệnh lý

Thông thường các bệnh lý về xương khớp nói chung và thoát vị đĩa đệm nói riêng đều có quá trình diễn biến âm thầm trong một thời gian dài. Khi vào bệnh điều trị người bệnh đã xuất hiện các triệu chứng nặng, bệnh ở giai đoạn 2, 3. Lúc này bệnh cũng gây ra những triệu chứng, ảnh hưởng nhất định như đau nhói vùng lưng, không cúi được người, đi lại khó khăn…

Vì vậy khi ghi chép bệnh án cho người bệnh, bạn cần khai thác rõ về tiền sử bệnh, diễn biến bệnh như: các cơn đau xuất hiện khi nào, triệu chứng ra sao…..để có thể theo dõi tình trạng bệnh một cách tốt nhất.

Khám lâm sàng và đưa ra chẩn đoán sơ bộ

Các biểu hiện lâm sàng thường gặp ở người bị thoát vị là đau lưng, đi đứng khó khăn, các cơn đau âm ỉ xuất hiện nhiều lần, tê bì tay chân. Dựa trên những biểu hiện lâm sàng của người bệnh mà bác sĩ có thể đưa ra các chẩn đoán ban đầu trong bệnh án thoát vị đĩa đệm của người bệnh.

Để chẩn đoán được bác sĩ sẽ đưa ra các câu hỏi sơ bộ và chỉ định khám, xét nghiệm máu, chẩn đoán qua hình ảnh để có thể đưa ra kết luận chính xác nhất.

Kết quả khám các cơ quan khác

Người bị thoát vị chỉ cần khám cột sống là nhận định hoàn toàn chưa đúng. Bên cạnh việc khám vùng lưng, cột sống các bác sĩ chuyên khoa còn tiến hành đo huyết áp, cân nặng, nhiệt độ, nhịp tim của bệnh nhân để ghi chép vào bệnh án.

Ngoài ra kiểm tra bao quát hệ thần kinh, tiêu hóa, tiết niệu, bài tiết, xúc giác, da liễu, hô hấp cũng sẽ được tiến hành khi bạn nhập viện điều trị tại các bệnh viện Tây y hiện đại.

Nếu bạn nhập viện điều trị tại các cơ sở Đông y sẽ được chẩn đoán về các yếu tố: Vọng – văn – vấn – thiết chẩn. Nghĩa là chẩn đoán dựa trên sắc mặt, tiếng nói, đại tiểu tiện, mạch và tình trạng cột sống của người bệnh.

Phương pháp điều trị

Bệnh án sẽ nêu sơ bộ và tổng quát nhất về phương pháp điều trị bệnh cho bệnh nhân. Có thể là vật lý trị liệu, phục hồi chức năng cột sống, tiêm giảm đau, châm cứu hay can thiệp ngoại khoa. Việc lựa chọn phương pháp nào sẽ dựa trên tình trạng bệnh của mỗi bệnh nhân.

Một số mẫu bệnh án thoát vị đĩa đệm

Việc biết được các thông tin cần có trong bệnh án thoát vị đĩa đệm sẽ giúp ích nhiều cho bạn khi mới vào nghề. Ngoài ra bạn có thể tham khảo một số mẫu bệnh án của căn bệnh này dưới đây.

Mẫu bệnh án 1

Thông tin người bệnh: Bệnh nhân nam, 55 tuổi, có biểu hiện đau vai gáy, tê bì tay chân tái phát nhiều lần. Đã được chẩn đoán thoát vị đốt sống lưng và thoát vị đĩa đệm bằng chụp X quang.

Khám lâm sàng: bệnh nhân tiếp xúc tốt, không có vết bầm dưới da, đau vùng thắt lưng khi xoay người, cúi xuống hay khom lưng. Test Spurling cho kết quả dương tính. Chẩn đoán: Người bệnh có thể bị thoát vị đĩa đệm.

Điều trị: Thực hiện giác hơi để lưu huỳnh khí huyết, đả thông mạch, sau đó châm cứu để giảm đau.

Kết quả: Các cơn đau được thuyên giảm, người bệnh cảm thấy dễ chịu, có thể sinh hoạt bình thường.

Mẫu bệnh án 2

Thông tin người bệnh: Bệnh nhân nữ, 40 tuổi, có nhiều cơn đau ở lưng và lan xuống hai chân. Người bệnh đau khi đi lại, nằm, đứng lâu. Khi ho người bệnh có cảm giác đau thắt ngực, lan xuống cả lưng và chân. Chẩn đoán: nghi ngờ bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm.

Điều trị: Chỉ định người bệnh châm cứu kết hợp tập vật lý trị liệu, kéo giãn cột sống trong 7 ngày. Sau 7 ngày các triệu chứng thuyên giảm, các cơn đau biến mất, người bệnh có thể đi lại, sinh hoạt ở mức độ nhẹ.

Đây là các mẫu bệnh án thoát vị đĩa đệm ở mức chung nhất. Đối với bệnh án thông thường, chi tiết bệnh án bao gồm các đề mục sau:

• Phần hành chính: Họ tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, nghề nghiệp, ngày nhập viện.
• Tiền sử bệnh: Lý do nhập viện, quá trình phát triển của bệnh.
• Tiền sử bệnh lý nền: Có bệnh lý nền nào không? Đã mắc các bệnh về xương khớp chưa? Có bị tai nạn giao thông gây chấn thương cột sống hay không?
• Thăm khám: Thăm khám toàn thân và các cơ quan.
• Chẩn đoán sơ bộ
• Phương hướng điều trị.

>>  Tìm hiểu:

• Tư thế ngồi cho người thoát vị đĩa đệm và tư thế ngủ tốt nhất
• Thuốc chữa thoát vị đĩa đệm của Mỹ Nhật Hàn Quốc tốt hiện nay

Những nội dung chi tiết về mẫu bệnh án thoát vị đĩa đệm đã được đưa ra trong nội dung bài viết. Hi vọng bạn đã tìm thấy được cho mình những thông tin cần thiết về vấn đề này.