Bệnh án viêm đa khớp dạng thấp đúng chuẩn, chi tiết nhất

Bệnh án viêm đa khớp dạng thấp là hồ sơ tổng hợp thông tin cá nhân và tiền sử, bệnh lý của một người. Đây là tài liệu rất quan trọng để làm cơ sở cho việc đưa ra phác đồ điều trị bệnh phù hợp cho từng người. Dưới đây là mẫu bệnh án tiêu chuẩn được áp dụng phổ biến bạn đọc có thể tham khảo.

Bệnh án viêm đa khớp dạng thấp

Thông thường 1 hồ sơ bệnh án viêm khớp dạng thấp sẽ gồm có 6 phần cơ bản. Mỗi một phần đều đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và đưa ra phác đồ điều trị phù hợp.

Cụ thể, bệnh án viêm đa khớp dạng thấp gồm những nội dung sau:

Phần hành chính

• Họ, tên người bệnh: Nguyễn Thị Hương, 54 tuổi, nữ
• Địa chỉ: Số 12, đường Kinh Bắc, thành phố Bắc Ninh, tỉnh Bắc Ninh
• Nghề nghiệp: Nhân viên ngân hàng
• Ngày vào viện: 14/05/2019
• Ngày khám bệnh: 17/05/2019

Lý do vào bệnh viện

Người bệnh có triệu chứng đau nhức ở các khớp cổ tay, đau khớp bàn tay có tính chất đối xứng cả 2 bên.

Khai thác bệnh sử

Triệu chứng bệnh khởi phát cách đây khoảng 2 tháng. Các cơn đau khớp cổ tay, ngón tay diễn ra thường xuyên, liên tục và kéo dài. Tính chất cơn đau có xu hướng tăng nặng hơn về ban đêm, sau khi ngủ dậy và khi thời tiết thay đổi. Kèm theo tình trạng cứng khớp, khó cử động các khớp.

Cách đây khoảng 3 tuần, triệu chứng bệnh bùng phát dữ dội và có dấu hiện nghiêm trọng hơn. Các khớp xuất hiện biểu hiện sưng, nóng đỏ, kèm theo các cơn sốt nhẹ vào buổi sáng. Khả năng vận động ngày càng bị hạn chế.

Người bệnh có dấu hiệu mệt mỏi, suy nhược cơ thể do mất ngủ kéo dài. Tuy nhiên vẫn có thể tự sinh hoạt cá nhân.

Khi vào viện người bệnh được sử dụng thuốc uống prednisolon, glucosamin sulfat và tiêm thuốc calcitonin. Tình trạng bệnh có phần thuyên giảm nhưng vẫn có nhiều triệu chứng bất thường như:

• Khớp cổ tay, cổ chân, khuỷu tay, đầu gối, khớp ngón tay đau nhức âm ỉ cả hai bên
• Khuỷu tay trái có dấu hiệu bị sưng, bàn chân trái bị sưng 3 ngón
• Cứng khớp, căng cơ vào buổi sáng. Triệu chứng bệnh thường kéo dài khoảng 2 giờ đồng hồ
• Khả năng đi lại bị hạn chế, vận động khớp khó khăn, đau nhức
• Dấu hiệu sinh tồn bình thường, không sốt

Tiền sử bệnh

Bản thân

• Người bệnh được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp cách đây 1 năm tại bệnh viện Việt Đức, điều trị bằng thuốc Tây, triệu chứng bệnh được thuyên giảm một phần
• Người bệnh không có tiền sử bị dị ứng
• Chưa phát hiện các dấu hiệu bệnh ngoại khoa hay nội khoa khác

Tiền sử gia đình

Không có ai mắc bệnh về xương khớp, không có điều gì bất thường.

Phần khám bệnh

Bao gồm khám toàn thân và khám các bộ phận

Khám toàn thân

• Người bệnh vận tỉnh táo, khả năng tiếp xúc tốt
• Thể trạng bình thường
• Da và niêm mạc hồng
• Da không bị dày cứng, không xuất hiện hạt dưới da
• Tuyến giáp bình thường, không to. Không sờ thấy hạch ngoại biên
• Dấu hiệu sinh tồn: HA 100/60 mmHg, M: 86 lần/ phút, T: 36,5 độ C, NT: 19 lần/ phút

Khám các bộ phận

Hệ cơ xương khớp

• Bị sưng ở khớp khủy tay trái và 3 ngón chân trái
• Khả năng vận động ở bàn tay và ngón tay bị hạn chế, khó gập duỗi tay
• Các khớp cổ tay bị hạn chế tầm vận động
• Khớp không bị biến dạng, không bị lệch trục
• Cột sống bình thường
• Cơ lực 5/5, không có dấu hiệu teo cơ

Tim mạch

• Không có triệu chứng đập bất thường, không có sẹo,
• Nhịp tim đều, nhịp đập 72 lần/ phút, T1 và T2 rõ, không có dấu hiệu âm bệnh lý
• Rung miu không có

Hệ hô hấp

• Nhịp thở bình thường với tần số 16 lần/ phút
• RRPN rõ và đều cả hai bên, không rales

Khám hệ tiêu hóa

• Vùng bụng cân đối và di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không có sẹo ổ
• Bụng mềm bình thường, không chướng cứng. PWTB (-), CUFM (-)
• Không sờ thấy gan lách

Khám hệ tiết niệu

• Chạm thận (-), độ bập bềnh thận (-)
• Không có dấu hiệu điểm đau khu trú

Khám các bộ phận khác

Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường

Tóm tắt bệnh án viêm đa khớp dạng thấp

Bệnh nhân là nữ, 54 tuổi, làm nhân viên ngân hàng. Có tiền sử bệnh viêm khớp dạng thấp cách đây 2 năm và điều trị liên tục bằng thuốc Tây. Vào viện vì các triệu chứng bệnh có dấu hiệu nghiêm trọng. Bệnh đã diễn biến được khoảng 2 tháng.

Qua các kết quả thăm khám, tóm tắt bệnh án viêm đa khớp dạng thấp của người bệnh như sau:

• Các khớp nhỡ và khớp nhỏ bị đau: Đau ở cổ, bàn tay, khuỷu tay cả 2 bên. Triệu chứng bệnh có tính chất viêm: Cơn đau diễn ra liên tục, nặng hơn về buổi sáng, buổi tối và khi thay đổi thời tiết, triệu chứng bệnh có tính chất đối xứng ở các khớp
• Cứng khớp khoảng 2 giờ khi thức dậy
• Dưới da không có hạt
• Không có dấu hiệu xuất huyết dưới da
• Da không bị dày sừng

Chẩn đoán sơ bộ: Viêm đa khớp dạng thấp

• Không có dấu hiệu về thiếu máu, lá lách hạt to nên không kết luận là bệnh hệ thống
• Không có hội chứng dày da, xơ da nên không kết luận xơ cứng
• Không nổi hạch, không có u quanh khớp nên không kết luận bệnh gout
• Có thể loại trừ bệnh thấp khớp cấp vì không có biểu hiện bị viêm khớp cấp, triệu chứng bệnh diễn tiến chậm qua nhiều tháng

Trên đây là một số thông tin cơ bản về bệnh án viêm đa khớp dạng thấp được dùng trong y học cổ truyền. Hy vọng đã giúp mọi người hiểu rõ hơn về cách thăm khám và điều trị bệnh.