Mẫu bệnh án viêm khớp dạng thấp Bộ Y tế mới nhất hiện nay

Bệnh án viêm khớp dạng thấp là nơi lưu trữ lại các thông tin cần thiết, hỗ trợ cho quá trình điều trị viêm khớp dạng thấp nói chung và các bệnh lý về khớp nói riêng. Hãy tìm hiểu thêm về mẫu bệnh án chính xác, chi tiết nhất qua bài viết dưới đây.

Bệnh án viêm khớp dạng thấp có ý nghĩa gì?

Khi điều trị người bị viêm khớp dạng thấp luôn cần ghi lại bệnh án bởi các y tá, bác sĩ có chuyên môn. Bệnh án viêm khớp dạng thấp là nơi lưu lại các thông tin về người bệnh như tên tuổi, tiền sử bệnh, mức độ bệnh, cách chữa trị…. Dựa trên thông tin trong bệnh án các bác sĩ sẽ theo dõi và ghi chép lại những điều cần thiết trong quá trình điều trị.

Bệnh án viêm khớp dạng thấp có ý nghĩa cần thiết trong việc khám, chữa bệnh. Đây là nơi lưu trữ những điều quan trọng xuyên suốt của bệnh từ khi bắt đầu, quá trình điều trị, tiến triển bệnh sau khi thực hiện các phác đồ điều trị. Cho biết cơ thể có đáp ứng phác đồ hay không? Số phác đồ điều trị đã sử dụng.

Dựa trên bệnh án, bác sĩ có thể đưa ra kết luận trong điều trị, đôi khi là xem xét lại bệnh lý khi cần thêm thông tin. Dựa trên những điều này mới có thể xây dựng được phác cụ thể, có cách chữa trị phù hợp và hiệu quả nhất.

Mẫu bệnh án viêm khớp dạng thấp của Bộ Y tế mới nhất

Hiện nay có nhiều mẫu bệnh án khác nhau, tùy thuộc vào từng cơ sở y tế. Tuy nhiên những mẫu bệnh án này vẫn có những điểm chung nhất định. Bạn đọc có thể tham khảo mẫu bệnh án viêm khớp của bộ Y tế mới nhất dưới đây.

Phần I: Thông tin hành chính

Họ và tên:

Tuổi:

Giới tính:

Địa chỉ:

Nghề nghiệp:

Ngày nhập viện:

PhẦN II: Lý do nhập viện

Đau nhức các khớp cổ tay, bàn tay, bàn chân đối xứng hai bên

PhẦN III: Bệnh sử người bệnh

Người bệnh khởi phát bệnh khoảng 2 năm trước. Ban đầu cổ tay có tình trạng sưng tấy, đỏ và đau nhức. Tình trạng đau có xu hướng tăng nhiều khi ngủ vào đêm, khi thay đổi thời tiết hay khi trời trở lạnh.

Bệnh nhân đã sử dụng một số thuốc Tây y giúp giảm đau nhưng bệnh vẫn tái phát, đau nhức tay thường xuyên, lần sau đau nhức hơn lần trước.

Khoảng một năm đổ lại đây, các cơn đau tại khớp cổ tay có thuyên giảm, nhưng gặp thêm các cơn đau tại nhiều vị trí như khớp khuỷu tay, khớp gối,…Các khớp đều đau nhức, sưng tấy về đêm. Người bệnh khó khăn khi vận động do các cơn đau nhức khớp hành hạ.

Ngoài ra còn thấy xuất hiện thêm các triệu chứng cứng khớp sau khi ngủ dậy khoảng 30 phút, khó cầm nắm đồ vật. Đã thử điều trị thêm bằng thuốc nhưng bệnh không đỡ, đã chuyển sang điều trị bằng Đông y. Các biện pháp được sử dụng đó là châm cứu, dùng thuốc Đông y kết hợp tiêm thuốc giảm đau nhức. Tuy nhiên  các cơn đau lại xuất hiện khi hết thuốc, người bệnh sốt nhẹ.

Tình trạng bệnh hiện tại: Đau nhức nhiều, không sốt

Phần IV: Tiền sử

Được chẩn đoán bị viêm khớp dạng thấp cách đây 2 năm

Không có tiền sử bị dị ứng

Gia đình chưa phát hiện có điều gì bất thường

Phần V: Khám bệnh

Khám tổng thể toàn thân

Người bệnh tiếp xúc tốt.

Thể trạng: người gầy, xanh xao.

Da khô

Gan bàn tay, bàn chân hồng hào

Không phù nề

Tuyến giáp bình thường, không to

Khám từng cơ quan

Cơ quan tuần hoàn

Nhịp tim tăng, khoảng 90 nhịp trên phút.

T1, T2 nghe rõ

Không phát hiện tiếng thổi của bệnh lý

Cơ quan hô hấp

Phần lồng ngực cân đối

Nhịp thở: 16 – 20 lần trên phút.

Phế nang êm dịu

Phổi không có tiếng Rales

Cơ quan tiêu hóa

Phần bụng mềm, không cứng, không chướng.

Gan không sờ thấy

Thận – Tiết niệu – Sinh dục 

Tiết niệu bình thường

Hố thân không sưng

– Hố thận: Không sưng

Cơ xương khớp

Người bệnh không sốt

Da, niêm mạc hồng hào

Hạn chế trong cử động như đi lại, cầm nắm, bê vác, ngồi xổm

Không xuất hiện phù, loạn sắc tố.

Tình trạng cứng khớp buổi sáng thường xuyên, kéo dài hơn 60 phút.

Huyết áp đo tay: 80/130

RRPN rõ, không có tiếng ran.

Phần xét nghiệm

Người bệnh được chỉ định thực hiện một số xét nghiệm cần thiết bao gồm: sinh hóa, điện giải đồ, xét nghiệm máu, chẩn đoán hình ảnh, điện giải….

Thông qua kết quả xét nghiệm nhận thấy một số dấu hiệu của bệnh lý viêm khớp dạng thấp bao gồm

Phần trăm Lympho tăng, lượng bạch cầu đa nhân tăng cho thấy có biểu hiện của viêm nhiễm.

Tốc độ lắng máu tăng hơn chỉ số bình thường cho thấy hàm lượng protein trong cơ thể thay đổi.

Chỉ số CRP tăng chứng tỏ cơ thể bị viêm hoặc nhiễm khuẩn.

RF tăng cho thấy các bệnh lý về khớp dạng thấp (do sự tấn công hệ miễn dịch của cơ thể).

Kết luận: Bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh viêm khớp dạng thấp. Chẩn đoán thông qua khám lâm sàng và xét nghiệm các chỉ số.

Phần VI: Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, ….. tuổi, tiền sử bệnh về xương khớp, không phát hiện các bất thường. Nhập viện 7 ngày do đau nhức nhiều khớp xương, các cơn đau nhiều, tái phát liên tục kèm theo cứng khớp, người bệnh không sốt.

Diễn biến và các triệu chứng của bệnh

Đau nhức, tấy đỏ nhiều khớp như khớp gối, khớp cổ tay, bàn tay kéo dài hơn 6 tuần.

Có tình trạng đau đối xứng 2 bên như: sưng hai khớp cổ tay trái phải, sưng hai khớp cổ chân, đầu gối đối diện.

Xuất hiện tình trạng cứng khớp lớn hơn 1 giờ vào buổi sáng.

Chẩn đoán: Người bệnh bị viêm khớp dạng thấp.

Tiên lượng: Tốt có thể điều trị.

Phác đồ điều trị: Sử dụng thuốc chống viêm khớp dạng thấp, tác dụng chậm.

Ngoài ra người bệnh cần có chế độ dinh dưỡng phù hợp, luyện tập thêm các bài tập bổ trợ tại nhà phù hợp với cơ địa, tình trạng bệnh. Có thể tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa trước khi tập một bài tập để tránh gây áp lực lên khớp, các xương.

Bệnh án viêm khớp dạng thấp giữ vai trò quan trọng trong việc điều trị, theo dõi tình trạng bệnh của mỗi bệnh nhân. Vì vậy khi thăm khám, kiểm tra người bệnh cần đưa ra các thông tin chính xác để hoàn thành bệnh án. Từ đây mới tăng hiệu quả điều trị bệnh và giúp bác sĩ đưa ra được những chẩn đoán chính xác nhất.