Bệnh án đau thần kinh tọa YHCT chi tiết

Bệnh án đau thần kinh tọa YHCT là bản tổng hợp các thông tin cơ bản của người bệnh, quá trình thăm khám, tiền sử bệnh và các nội dung liên quan. Dựa vào thông tin này bác sĩ sẽ tư vấn, đưa ra phác đồ điều trị bệnh phù hợp, hiệu quả cho từng trường hợp cụ thể.

Bệnh án đau thần kinh tọa YHCT

Phần hành chính

Họ và tên: Trần Hữu Tuân; tuổi 38
Nghề nghiệp: Công nhân xây dựng
Địa chỉ: Nam Sách – Hải Dương
Ngày nhập viện: 23 – 05 – 2020
Lý do nhập viện: Bị đau nhức từ thắt lưng hông xuống ngón chân

Bệnh sử: Bệnh sử trong hồ sơ bệnh án đau thần kinh tọa YHCT: Người bệnh bị đau từ thắt lưng hông xuống ngón chân liên tiếp trong 4 tháng trước đây. Ngoài ra còn có triệu chứng cứng khớp, căng cơ, tầm vận động chi dưới bị hạn chế. Khi dùng thuốc Tây, triệu chứng bệnh có phần thuyên giảm nhưng lại tái phát ngay khi thuốc hết tác dụng. Do đó người bệnh mong muốn điều trị theo phác đồ Đông y.

Tiền sử bệnh

Tiền sử bản thân

Người bệnh đã bị đau vùng thắt lưng lan xuống hông từ lâu, dùng thuốc Tây thấy đỡ nhưng thường xuyên tái phát
Không mắc bệnh về cột sống, lao và các bệnh về xương khớp khác
Cột sống thắt lưng không có chấn thương

Tiền sử gia đình

Không có người mắc các bệnh về cột sống, không gặp phải triệu chứng tương tự.

Phần khám bệnh

Khám toàn thân

Khả năng giao tiếp tốt, sắc mặt bình thường
Tinh thần tỉnh táo
Người bệnh có thể trạng bình thường
Bị đau ở vùng thắt lưng hông, lan xuống phần cẳng chân và ngón chân. Khả năng di chuyển bị hạn chế, gặp khó khăn trong việc cúi gập người
Nhịp tim bình thường
Khám các bộ phận

Khám hệ tim mạch

Nhịp tim ổn định, tần số 85 lần/ phút
T1 và T2 nghe rõ, không phát hiện tiếng tim bệnh lý

Khám hệ hô hấp

Cấu tạo lồng ngực bình thường
Nhịp thở đều 19 lần/phút, người bệnh không bị ho, không có dấu hiệu khó thở
Không nghe tiếng ran

Khám hệ tiêu hóa

Bụng không bị chướng, không xuất hiện u cục, sờ thấy mềm bình thường
Người bệnh đại tiện bình thường, không sờ thấy gan, lá lách

Khám hệ tiết niệu

Hoạt động tiểu tiện bình thường
Nước tiểu trong, lượng nước tiểu bình thường
Không sờ thấy hai quả thận

Khám hệ thần kinh

Không phát hiện thần kinh khu trú
Người bệnh không thể đi bằng gót, không có triệu chứng rối loạn chân trái
Phản xạ gân gót hai bên và gân xương bánh chè bình thường

Khám hệ cơ xương khớp

Đường cong sinh lý vẫn bình thường, không có dấu hiệu biến dạng
Gân cơ bình thường, không có dấu hiệu teo cơ
Khi ấn vào vùng đốt sống L3 – L5 người bệnh cảm thấy đau

Khám cơ quan tai – mũi – họng

Không bị đau nhức đầu, không bị đau tai
Không phát hiện triệu chứng bất thường về bệnh lý tai – mũi – họng

Khám các bộ phận khác

Không phát hiện bệnh lý

Kết quả thăm khám theo YHCT

Vọng chẩn: Tinh thần của người bệnh vẫn bình thường, sắc mặt hồng hào, tâm lý ổn định
Văn chẩn: Qua khai thác bệnh sử và thăm hỏi, bác sĩ nhận thấy hơi thở của người bệnh bình thường. Giọng nói bình thường, ổn định, giao tiếp lưu loát
Văn chẩn: Triệu chứng bệnh khởi phát ở vùng thắt lưng hông, lan xuống hai chi dưới. Cường độ cơn đau tăng nặng hơn khi vận động mạnh hoặc di chuyển nhiều, giảm bớt khi nghỉ ngơi

Tóm tắt bệnh án đau thần kinh tọa YHCT

Người bệnh làm nghề công nhân xây dựng, giới tính nam
Nhập viện ngày 23 – 05 – 2020 vì bị đau từ thắt lưng lan xuống bắp chân, ngón chân

Sau khi thăm khám, bác sĩ chẩn đoán bệnh như sau:

Triệu chứng bệnh: Cơn đau khởi phát từ vùng thắt lưng hông sau đó lan tỏa xuống hai chân
Chẩn đoán đau thần kinh tọa: Đau từ thắt lưng lan xuống hai bên mông, mặt sau đùi và bàn chân, ngón chân. Cảm giác đau nhức âm ỉ, đau nặng hơn khi vận động, khi thời tiết thay đổi hoặc khi ho, hắt hơi

Kết luận

Chẩn đoán bệnh nhân Trần Hữu Tuân mắc bệnh đau thần kinh tọa vì có biểu hiện đau nhức từ vùng thắt lưng dọc theo đường đi của dây thần kinh tọa. Cơn đau thường diễn ra âm ỉ, kéo dài nhiều giờ hoặc nhiều ngày. Khi vận động mạnh hoặc đi lại nhiều, về ban đêm hoặc thời tiết thay đổi thấy đau hơn.

Trong quá trình thăm khám nhận thấy khối thoát vị đĩa đệm tại vị trí đốt sống L4 – L5. Đĩa đệm bị lồi ra, chèn ép vào rễ dây thần kinh khiến bệnh nhân bị đau nhức, khó khăn khi vận động, không đi bằng gót được. Bệnh nhân không có tiền sử về bệnh xương khớp, không bị chấn thương cột sống.

Kết luận cuối cùng là bệnh nhân Trần Hữu Tuân mắc bệnh đau thần kinh tọa.

Điều trị

Phác đồ điều trị bệnh án đau thần kinh tọa YHCT là sử dụng bài thuốc gồm: Tang ký sinh, tế thân, độc hoạt, thục địa, phòng phong, phục linh, ngưu tất, chích thải, quế chi, đảng sâm, bạch thược, đương quy, trần bì, đại táo đỗ trọng và xuyên khung. Kết hợp với xoa bóp, massage để sớm đạt được kết quả điều trị.

Trên đây là mẫu bệnh án đau thần kinh tọa YHCT cơ bản, phổ biến nhất trong điều trị bệnh theo phương pháp y học cổ truyền. Hy vọng đã đem đến bạn đọc thêm nhiều thông tin hữu ích. Chúc sức khỏe!