Mẫu bệnh án thoái hóa khớp gối Bộ Y tế hiện nay

Bệnh án thoái hóa khớp gối được xem là hồ sơ không thể thiếu khi điều trị căn bệnh này. Bởi bệnh án giữ vai trò quan trọng trong việc lưu giữ thông tin về tiền sử bệnh, phác đồ điều trị. Hãy cùng tìm hiểu thêm về mẫu bệnh án thoái hóa khớp gối qua nội dung dưới đây.

Vai trò của bệnh án thoái hóa khớp gối

Việc điều trị thoái hóa khớp gối giữ vai trò quan trọng quyết định tới sự phục hồi chức năng đi lại, vận động của người bệnh. Trong suốt quá trình điều trị, toàn bộ thông tin về bệnh sử, thông tin người bệnh, phác đồ điều trị đã áp dụng, triệu chứng và sự tương tác thuốc của người bệnh…đều được ghi lại trong bệnh án thoái hóa khớp gối.

Đây được xem là hồ sơ quan trọng giúp bác sĩ chuyên khoa có thể xem lại các thông tin khi cần thiết, nơi ghi chẩn đoán bệnh và hỗ trợ quá trình điều trị bệnh.

Hiện nay có nhiều mẫu bệnh án thoái hóa khớp gối được sử dụng tùy thuộc vào từng cơ sở y tế. Giữa cơ sở Đông y và Tây y cũng có sự khác biệt nhất định. Bài viết hôm nay sẽ giới thiệu tới bạn đọc mẫu bệnh án thoái hóa khớp gối chung và phổ biến nhất đang được sử dụng.

Mẫu bệnh án thoái hóa khớp gối Bộ Y tế

Bệnh án gồm các phần sau:

Phần I: Thông tin hành chính

Họ và tên người bệnh: Nguyễn Linh Lan

Ngày tháng năm sinh:

Tuổi: 55

Giới tính: Nữ

Địa chỉ: Phường An Tường, Minh Xuân, Tuyên Quang.

Nghề nghiệp: Lao động tự do:

Ngày nhập viện: 20/6/2021.

Phần II: Lý do nhập viện

Người bệnh xuất hiện cơn đau nhức ở phần khớp gối.

Phần III: Bệnh sử

Bệnh khởi phát cách đây khoảng 6 tuần với các cơn đau tại khớp gối bên trái, cơn đau tái phát nhiều lần, mức độ đau có xu hướng gia tăng. Khoảng 2 tuần trở lại đây người bệnh xuất hiện thêm các cơn đau tại vùng đầu gối phải. Các cơn đau có xu hướng lan rộng, kèm theo tê bì vùng đùi, vùng cẳng chân, người bệnh đau nhiều về đêm, Sáng dậy có tình trạng mỏi, đau hai chân, khó đi lại và vận động.

Bệnh đau nhức khi người bệnh di chuyển, vận động, có thuyên giảm khi nghỉ ngơi. Người bệnh đã ra hiệu thuốc Tây mua thuốc giảm đau để tự sử dụng. Cơn đau thuyên giảm tạm thời nhưng lần tái phát sau cơn đau nhiều hơn lần trước.

Trước khi nhập viện các cơn đau nhức tăng mạnh, người bệnh không cử động, đi lại được. Xuất hiện tình trạng cứng khớp 30 phút sau khi ngủ dậy, khó đi đứng hay ngồi xuống, không chủ động được sinh hoạt. Mọi sinh hoạt đều cần có người giúp đỡ nên gây nhiều phiền toái trong sinh hoạt.  Bệnh có xu hướng nặng hơn so với 6 tuần trước, đau nhiều lần trong ngày.

Trong quá trình bệnh tái phát không xuất hiện thêm bệnh lý nào khác. Bệnh nhân có tiền sử bệnh tiểu đường, đã thăm khám và đang điều trị.

Tình trạng bệnh nhân khi nhập viện:

• Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, da hồng hào.
• Huyết áp 80/140, không sốt, mạch 82 lần/ phút, nhịp thở đều.
• Phổi không nghe thấy âm vang.
• Bụng mềm, không chướng, không đau.

Tiền sử bệnh

• Đã từng xuất hiện 3 cơn đau khớp gối trong 2 năm gần đây, chưa thăm khám cụ thể, dã tự mua thuốc giảm đau uống nhưng không thuyên giảm. Bệnh tái phát nhiều lần sau khi ngừng thuốc, cơn đau có xu hướng gia tăng.
• Người bệnh có bệnh tiểu đường, đã điều trị 5 năm, hàng ngày vẫn duy trì uống thuốc để ổn định đường huyết. Người bệnh chưa ghi nhận bệnh về tim, phế quản, hô hấp….
• Không có tiền sử bệnh ngoại khoa, chưa can thiệp phẫu thuật ngoại khoa.
• Thói quen ăn uống: không sử dụng chất kích thích, đồ uống có cồn, thuốc lá.

Thăm khám các cơ quan khác cho kết quả như sau:

• Toàn thân: Niêm mạc hồng, không sốt, không sụt cân, không xuất hiện các u dưới da.
• Hô hấp: Thở đều, không ho, không mắc bệnh về hô hấp.
• Tai – Mũi – Họng: Không viêm, không có dịch tai, mũi.
• Hệ tim mạch: Không xuất hiện âm vang trống ngực, không đau, nhịp tim đều.
• Hệ tiêu hóa: người bệnh ăn kém, chán ăn. Không có các cơn đau ở vùng bụng.
• Hệ tiết niệu: Nước tiểu ít, vàng, khi tiểu không buốt, người bệnh vẫn chủ động trong việc đại, tiểu tiện.
• Hệ thần kinh: Người bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Không có biểu hiện ảnh hưởng thần kinh.

Phần IV: Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 55 tuổi, nhập viện do các cơn đau khớp vùng gối. Tiền căn bệnh tiểu đường, đau khớp gối hai bên đối xứng. Tình trạng đau nhức kéo dài, có xu hướng gia tăng, các cơn đau đối xứng.

Tình trạng bệnh: Khớp gối đau nhức, không sưng, không tấy đỏ. Cẳng chân hơi lệch ra ngoài, nghe thấy dấu khớp lạo xạo.

Chẩn đoán bệnh: Khớp gối không có triệu chứng viêm, đau do thoái hóa, vận động bị hạn chế.

Phần V: Chẩn đoán bệnh qua thăm khám lâm sàng

Bệnh nhân nữ, 55 tuổi, có các cơn đau ở khớp gối, đau nhiều khi đi lại, vận động, khi nghỉ ngơi sẽ giảm bớt. Vận động bị hạn chế, đau kéo dài, tái phát nhiều lần, dùng thuốc giảm đau nhưng không cải thiện.

Chẩn đoán sơ bộ: Thoái hóa khớp gối, tiểu đường type II.

ChỈ định: Tiến hành xét nghiệm máu, xét nghiệm nước tiểu để xem các chỉ số có liên quan, chụp X quang để xác định vị trí thoái hóa từ đó có thể đưa ra phác đồ điều trị thích hợp.

Khai thác nguyên nhân về công việc để tìm hiểu nguyên nhân gây bệnh.

Bệnh án thoái hóa khớp gối sẽ giúp các bác sĩ dễ dàng hơn trong việc điều trị, ghi nhớ thông tin người bệnh. Dựa trên những thông tin bệnh án sẽ đưa ra được phác đồ điều trị thích hợp, mang tới hiệu quả tốt nhất cho người bệnh.

Hi vọng thông tin về bệnh án thoái hóa khớp gối đã giúp bạn đọc hiểu hơn về hồ sơ này, nắm được mẫu chi tiết trong quá trình khai thác thông tin người bệnh.